限度額認定証を利用した場合、本来の窓口負担額が所得区分に応じた自己負担限度額を
上回った場合でも、支払いは限度額までに抑えることができます。
自己負担限度額・所得区分は高額療養費と同じです。

■①組合員が窓口で組合員本人分を申請する場合■
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書
○印鑑
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○組合員のマイナンバー通知カード、
　もしくは個人番号カード(顔写真入りのもの)
○組合員の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
　*個人番号カード(顔写真入りのもの)をお持ちいただく場合は不要

■②組合員が窓口で家族分を申請する場合■
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書
○印鑑
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○組合員のマイナンバー通知カード、
　もしくは個人番号カード(顔写真入りのもの)
○家族の個人番号が分かるもの
○組合員の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
　*個人番号カード(顔写真入りのもの)をお持ちいただく場合は不要

■③代理の方が窓口で組合員本人分を申請する場合■
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書
○印鑑
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○委任状
○組合員のマイナンバー通知カードのコピー、
　もしくは個人番号カードのコピー(顔写真入りのもの)
○代理人の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】

■④代理の方が窓口で家族分を申請する場合■
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書
○印鑑
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○委任状
○組合員のマイナンバー通知カードのコピー、
　もしくは個人番号カードのコピー(顔写真入りのもの)
○家族の個人番号が分かるもの
○代理人の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】

○所得がわかる書類について○
限度額適用認定申請の際に所得区分を判定するために、必要書類として所得がわかる書類を
提出していただいておりましたが、マイナンバーを用いた情報連携により市区町村から所得情
報を取得することができるようになったため、所得がわかる書類の添付は省略可能となりました。

認定証を送付するまでの流れ
支部で受付　→　申請書を本部で受付　→　マイナンバーにより所得情報を照会

●所得情報を得られた場合→自宅に認定証を郵送

●所得情報を得られない場合→組合員に郵送で証明書提出を依頼

《所得情報を得られなかった場合》
本部から所得がわかる書類を提出していただくように依頼書類がご自宅へ郵送で届きます。届きましたら、本部へ所得がわかる書類をお送りください。本部に届き次第、限度額適用認定証を郵送します。

　取得できない主な理由
■情報を取得しようとする年度の１月１日現在の住所地が、当国保組合において登録している住所地と異なる場合。
■税申告(確定申告等)をしていない場合。
■本部が所得情報の照会を行った時点で、市区町村側が所得情報をアップロードしていない場合。
■紛失などでマイナンバーに変更があった場合。

＊所得情報が得られない可能性がある方は所得がわかる書類をご提出ください。

※中学生以下の方は組合様式の「所得に関する申告書」をご提出ください。
※委任状はホームページでダウンロードできます。

●現役並み所得世帯Ⅲ・一般世帯の方は「限度額適用認定証」の申請は必要ありませんので、医療機関等の窓口で保　険証と一緒に「高齢受給者証」を提示してください。
●現役並み所得世帯Ⅱ・Ⅰ、低所得Ⅱ・低所得Ⅰ世帯の方は、高齢受給者証では限度額認定証としてご利用すること　　ができません。その場合、限度額認定の申請が必要になってきますので、詳細は支部までお問い合わせください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【電話：０７５－２１１－５８４４】

■①組合員が窓口で組合員本人分を申請する場合■
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書
○印鑑
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○組合員のマイナンバー通知カード、
　もしくは個人番号カード(顔写真入りのもの)
○組合員の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
　*個人番号カード(顔写真入りのもの)をお持ちいただく場合は不要

■②組合員が窓口で家族分を申請する場合■
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書
○印鑑
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○組合員のマイナンバー通知カード、
　もしくは個人番号カード(顔写真入りのもの)
○家族の個人番号が分かるもの
○組合員の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
　*個人番号カード(顔写真入りのもの)をお持ちいただく場合は不要

■③代理の方が窓口で組合員本人分を申請する場合■
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書
○印鑑
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○組合員のマイナンバー通知カードのコピー、
　もしくは個人番号カードのコピー(顔写真入りのもの)
○代理人の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
○委任状

■④代理の方が窓口で家族分を申請する場合■
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書
○印鑑
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○組合員のマイナンバー通知カードのコピー、
　もしくは個人番号カードのコピー(顔写真入りのもの)
○家族の個人番号が分かるもの
○代理人の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
○委任状

＊自己負担限度額の区分の詳細は、【医療費が高額になったとき】の案内に記載されています。