所得区分	外来・入院共通	多数該当
上位所得世帯１	２５２,６００＋（医療費－８４２,０００円）×１％	１４０,１００円
上位所得世帯２	１６７,４００円＋（医療費－５５８,０００円）×１％	９３,０００円
一　般１	８０,１００円＋（医療費－２６７,０００円）×１％	４４,４００円
一　般２	５７,６００円	４４,４００円
低所得世帯	３５,４００円	２４,６００円

自己負担限度額(７０歳以上７５歳未満)

所得区分	外来・入院	多数該当
現役並み所得者Ⅲ	２５２,６００円＋（総医療費－８４２,０００円）×１％	１４０,１００円
現役並み所得者Ⅱ	１６７,４００円＋（総医療費－５５８,０００円）×１％	９３,０００円
現役並み所得者Ⅰ	８０,１００円＋（総医療費－２６７,０００円）×１％	４４,０００円

	外来	入院	多数該当
一般	１８,０００円	５７,６００円	４４,４００円
低所得Ⅱ	８,０００円	２４,６００円	×
低所得Ⅰ	８,０００円	１５,０００円	×

★多数該当とは、同じ世帯で直近１２ヶ月間に３回以上の高額療養費の支給を受けたとき、４回目以降の
自己負担限度額が減額されることをいいます。

★お一人の一回分の窓口負担では高額療養費の支給対象にならなくても、複数の受診や同じ世帯の被保険者の
受診について、窓口でそれぞれを支払った自己負担額は１ヶ月（暦日）単位で合算することができます。

その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。

※ただし、７０歳未満の受診については２１,０００円以上の一部負担金のみ合算されます。

所得区分（７０歳未満）

上位所得世帯１	高額療養費の対象となる月の属する年の前年（療養のあった月が１月から７月までの場合は前々年）の基礎排除後の総所得金額の合計額が９０１万１円以上の世帯
上位所得世帯２	高額療養費の対象となる月の属する年の前年（療養のあった月が１月から７月までの場合は前々年）の基礎排除後の総所得金額の合計額が６００万１円以上～９０１万円以下の世帯
一　般１	高額療養費の対象となる月の属する年の前年（療養のあった月が１月から７月までの場合は前々年）の基礎排除後の総所得金額の合計額が２１０万円１円以上～６００万円以下の世帯
一　般２	高額療養費の対象となる月の属する年の前年（療養のあった月が１月から７月までの場合は前々年）の基礎排除後の総所得金額の合計額が２１０万円以下の世帯
低所得世帯	高額療養費の対象となる月の属する年度（療養のあった月が１月から７月については前々年度）の市町村民税が課されていない世帯

現役並み所得者Ⅲ	組合員の世帯に属する７０歳以上の方に、課税所得６９０万円以上の方が１人でもいる場合	３割
現役並み所得者Ⅱ	組合員の世帯に属する７０歳以上の方に、課税所得３８０万円以上６９０万円未満の方が１人でえもいる場合
現役並み所得者Ⅰ	組合員の世帯に属する７０歳以上の方に、課税所得１４５万円以上３８０万円未満の方が１人でもいる場合
一般	組合員の世帯に属する７０歳以上の方全員の課税所得が個人ごとに１４５万円未満の場合もしくは７０歳以上の方に旧ただし書き所得(総所得金額から基礎控除３３万円を差し引いた後の金額)の合計が２１０万円以下の場合　(それぞれ低所得Ⅱ又は低所得Ⅰの基準に該当する場合を除く)	２割
低所得Ⅱ	組合員の世帯に属する方全員の住民税が非課税の場合
低所得Ⅰ	組合員の世帯に属する方全員の住民税が非課税で、かつ全員の総所得(年金所得は控除を８０万円として計算)が０円の場合

☆★【７０歳未満】申請に必要な書類★☆
■①組合員が窓口で組合員本人分を申請する場合■
○高額療養費支給申請書（診療月ごと）
○印鑑
○医療機関の領収書コピー
○組合員名義の振込先口座コピー
　(銀行名・支店名・口座番号の記載されたページ)
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○組合員のマイナンバー通知カード、
　もしくは個人番号カード(顔写真入りのもの)
○組合員の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
　*個人番号カード(顔写真入りのもの)をお持ちいただく場合は不要

■②組合員が窓口で家族分を申請する場合■
○高額療養費支給申請書（診療月ごと）
○印鑑
○医療機関の領収書コピー
○組合員名義の振込先口座コピー
　(銀行名・支店名・口座番号の記載されたページ)
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○組合員のマイナンバー通知カード、
　もしくは個人番号カード(顔写真入りのもの)
○家族の個人番号が分かるもの
○組合員の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
　*個人番号カード(顔写真入りのもの)をお持ちいただく場合は不要

■③代理の方が窓口で組合員本人分を申請する場合■
○高額療養費支給申請書（診療月ごと）
○印鑑
○医療機関の領収書コピー
○組合員名義の振込先口座コピー
　(銀行名・支店名・口座番号の記載されたページ)
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○委任状
○組合員のマイナンバー通知カードのコピー、
　もしくは個人番号カードのコピー(顔写真入りのもの)
○代理人の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
　*個人番号カード(顔写真入りのもの)をお持ちいただく場合は不要

■④代理の方が窓口で家族分を申請する場合■
○高額療養費支給申請書（診療月ごと）
○印鑑
○医療機関の領収書コピー
○組合員名義の振込先口座コピー
　(銀行名・支店名・口座番号の記載されたページ)
○「負傷原因報告書」（ケガの場合）
○組合員の保険証
○委任状
○組合員のマイナンバー通知カードのコピー、
　もしくは個人番号カードのコピー(顔写真入りのもの)
○家族の個人番号が分かるもの
○代理人の公的な身分証明書【官公署発行の顔写真入りのもの】
　*個人番号カード(顔写真入りのもの)をお持ちいただく場合は不要

○所得がわかる書類について○
　高額療養費申請の際に所得区分を判定するために、必要書類として所得がわかる書類を提出
　していただいておりましたが、マイナンバーを用いた情報連携により市区町村から所得情報を
取得することができるようになったため、所得がわかる書類の添付が省略可能となりました。

所得情報がわかるまでの流れ
支部で受付　→　申請書を本部で受付　→　マイナンバーにより所得情報を照会

●所得情報を得られた場合→受付完了

●所得情報を得られない場合→組合員に郵送で証明書提出を依頼

《所得情報を得られなかった場合》
本部から所得情報がわかる書類を提出していただくように依頼書類がご自宅へ郵送で届きます。届きましたら、本部へ所得がわかる証明書をお送りください。本部に届き次第、受付完了になります。

取得できない主な理由
■情報を取得しようとする年度の１月１日現在の住所地が、当国保組合において登録している住所地と異なる場合。
■税申告(確定申告等)をしていない場合。
■本部が所得情報の照会を行った時点で、市区町村側が所得情報をアップロードしていない場合。
■紛失などでマイナンバーに変更があった場合。

＊所得情報が得られい可能性がある方は所得情報がわかる書類をご提出ください。